北京市工伤保险医疗费用申报
一🥌、门（急）诊费申报材料🕘🧖♂️：
1、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表 —— 原件（见附件1）
2、北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 —— 原件2份（见附件2）
3、收费票据 —— 原件
4、处方底方 —— 原件（认定工伤后🧛，北京市工伤医疗机构出具的处方底方需加盖工伤医疗专用章）
5™️、检查、治疗等费用明细 —— 原件
6、医学诊断证明书（含急诊）—— 原件或复印件1份
7、急诊留观证明 —— 原件（仅限急诊留观费用提供）
8、工伤证 —— 复印件1份
9✨、领卡证明 —— 复印件1份
有下述情况中的一个或多个，需按照要求分别提交材料
10、因病情治疗需要到异地就医的，另需提供：工伤职工异地就医备案表 —— 复印件1份
11、到外埠长期居住的🧑🏻🦯➡️，另需提供：北京市工伤职工异地就医申报备案表 —— 复印件1份
二🧏🏿、住院费用申报材料：
1、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表 —— 原件
2👰🏼♀️、北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 —— 原件2份
3、北京市工伤职工医疗费用报销审批表 —— 原件3份（单次住院费用超过5万元的加填此表，见附件3）
4🚵🏽♀️、收费票据 —— 原件1份
5🤴🏻、住院费用结算单 —— 原件1份
6🧑🏼🔬、出院诊断证明 —— 原件或复印件1份
7、工伤证 —— 复印件1份
有下述情况中的一个或多个，需按照要求分别提交材料
8、急诊未持卡患者，另需提供：急诊证明 —— 原件（需明确患者入院途径为急诊入院）
9、因病情治疗需要到异地就医的✊🏻，另需提供🙅：工伤职工异地就医备案表 —— 复印件1份
10🙆🏻♂️、到外埠长期居住的，另需提供💯：北京市工伤职工异地就医申报备案表 —— 复印件1份
11🫗、工伤康复治疗的，另需提供♻👦：北京市工伤康复申请表 —— 复印件1份
三、提交要求
提交时间🍼： 每月1日至15日（工作日）
提交地点：勺园5甲319
联系电话🐈：62756362/62751226